نقش غربالگری ژنتیک در سلامت بارداری

ژنتیک چه نقشی در دوران بارداری دارد ؟

در دوران بارداری یکسری اختلالات ممکن است وجود داشته باشد که می توانند ژنتیکی باشد و از آنجاکه سلامت جنین یک امر خیلی مهم است بنابراین بررسی های ژنتیکی در حین بارداری می توانند کمک کننده باشند و به نحوی تضمین کننده سلامت جنین باشند
چه نگرانی هایی درمورد سلامت جنین برای مادر باردار می تواند وجود داشته باشد؟ درواقع عواملی که می توانند نگران کننده باشند و سلامت جنین را تحت تاثیر قرار دهند ،دونوع می باشند که عبارت اند از :

1. اختلالات محیطی: که مربوط به حین بارداری است به عنوان مثال رژیم غذایی مادر و یا بیماری هایی که مادر در حین بارداری مبتلا می شود، می تواند برروی سلامت جنین اثر بگذارد
2. اختلالات ژنتیکی :

درواقع یکسری اختلالات وجود دارد که هیچ ارتباطی با عوامل محیطی نداشته و می توانند ژنتیکی باشند و یا بصورت موارد جدید درحین بارداری بروز کرده وباعث بیماری جنین شود .

از این رو باوجود بررسی هایی در حین بارداری یا پیش از بارداری می توانیم مانع از بروز ناهنجاری ها و بیماریهای جنین شویم که در ادامه درمورد انواع این بررسی ها باهم صحبت خواهیم کرد . هرسال حداقل حدود 30تا 40هزار کودک معلول درکشور متولد می شود .بعنوان مثال معلولیت هایی از قبیل عقب ماندگی ذهنی ،ناهنجاریهای جسمی ،سندروم داون ،بیماری های متابولیک و 10ها بیماری دیگر . اگرچه معلولیت ها علل مختلفی دارند ولی ژنتیک بیشترین سهم را درمعلولیت ها داراست .باید توجه داشت اگرچه بیماری های ژنتیکی قابل درمان نمی باشند ولی قابل پیشگیری یا کنترل می باشند لذا اقدام به موقع توسط مشاوره ژنتیک می تواند بسیار کمک کننده باشد . پس مشاوره ژنتیک بعنوان شاخه ای از ژنتیک پزشکی و بررسی احتمال بروز بیماری های ژنتیکی در خانواده بخصوص فرزندان بسیار مهم است .
مشاوره ژنتیک یک فرایند ارتباطی برای تعیین نقش توارث در ایجاد بیماری و تعیین احتمال بروز مجدد به آن بیماری است .

مشاوره ژنتیک همچنین راه های مختلف برخورد با احتمال بروز بیماری، تشخیص و سیر بیماری و درمان های در دسترس را برای مراجعه کنندگان توضیح می دهد تا بتوانند تصمیم مناسب و صحیح را اتخاذ نمایند .
سوالاتی که در این ویدیو به آن ها پاسخ داده می شود عبارتند از:

1. برای تعیین سلامت جنین چه آزمایشاتی غیراز غربالگری احتیاج است ؟
2. مادری که باردار است و مبتلا به کرونا شده است خطری برای جنین خود ایجا د می کند یا نه؟ و آیا می تواند از طریق بررسی های ژنتیکی متوجه این خطر شود ؟
3. چه کسانی به بررسی های ژنتیکی قبل از بارداری نیاز دارند ؟
4. چه کسانی به تست های غربالگری در حین بارداری نیازمندند؟
5. برای سلامتی بارداری باید چه کارهایی کرد ؟
6. میزان دقت تست های غربالگری در حین بارداری چقدر است ؟
7. آیا برای اطمینان از سلامت جنین و بارداری تست های ژنتیکی وجود دارد ؟

 – در روش های بررسی سلامت جنین به چه چیزهایی می توان اشاره کرد ؟

یک خانم قبل از بارداری بهتر است به یک متخصص زنان جهت چک کردن سلامتی خود مراجعه کند تا سلامتی مادر توسط متخصص چک شود و درصورت نیاز به انجام آزمایش اقدامات لازم صورت گیرد و چنانچه مادر نیاز به مصرف دارو یا رژیم غذایی داشت برای او تجویز گردد و سپس در صورت صلاح دید پزشک متخصص، فرد می تواند اقدام به بارداری کند و در طی بارداری تحت نظر پزشک می باشد و بررسی هایی از جهت سلامت بارداری انجام می شود .ازجمله بررسی ها می توان به بررسی های غربالگری اشاره کرد . غربالگری در واقع در 2زمان انجام می گیرد :

• غربالگری در هفته دوازدهم بارداری
• غربالگری در هفته پانزدهم بارداری

انجام تست غربالگری نیازمند سونوگرافی NT می باشد یعنی در واقع در این سونوگرافی ضخامت لایه ی پشت گردن بررسی شده است و کمک کننده به تست غربالگری می باشد و براساس نتیجه سونوگرافی و آزمایش غربالگری می توان بروی سلامت جنین قضاوت کرد. البته نکته قابل توجه این است که میزان دقت تست های غربالگری %100 نیست و از روی اسم آن هم مشخص می باشد و تست %100 نمی باشد و دقت آن %75-70 می تواند تاثیرگذار باشد. چنانچه در این آزمایشات مشکلی دیده شود متخصص زنان مادر را به متخصص ژنتیک جهت بررسی های بیشتر ارجاع می دهند تا با بررسی های دقیق تر بتوانیم روش های تشخیصی در حین بارداری را داشته باشیم. این روش های تشخیصی به شکل های مختلف انجام می گیرد و به کمک آنها می توان با دقت کامل درمورد سلامتی جنین قضاوت کرد.

– بررسی های ژنتیکی حتی در دوران قبل از بارداری برای همه ی اقشار است یا خیر ؟

بررسی ها و غربالگری های روتین قبل از بارداری بطور معمول برای همه ی خانم هایی که قصد بارداری دارند نیاز هست ولی آن دسته از بارداری های که مربوط به تشخیص های ژنتیکی در حین بارداری است به یکسری موارد خاص محدود می شود.

– آیا سن خانم در انجام غربالگری تاثیر دارد ؟

سن هم به عنوان یک فاکتور می تواند برروی غربالگری اثر بگذارد و در واقع نیاز انجام تست های ژنتیکی را سبب شود و فاکتور مهم است. سن بالای 35سال در دستور العمل های وزارت بهداشت مورد تایید می باشد.

– آیا مادر مبتلا به بیماری کرونا می تواند این بیماری را به جنین خود منتقل کند ؟ آیا غربالگری برای این موضوع وجود دارد ؟

احتمال انتقال بیماری به جنین وجود دارد ولی این طور نیست که تمام مادران مبتلا، جنین خود را آلوده کنند و درصد انتقال پایین است . خیر غربالگری ها موارد خاص تری از بیماری ها را بررسی میکنند ولی زمانیکه جنین متولد شود امکان بررسی بعد از تولد وجود دارد با اندازه گیری آنتی بادی های مربوطه .

– آزمایشات غربالگری تاچه حدی در کشور ما دقیق است ؟

– آیا ممکن است فردی آزمایشات غربالگری و سونوگرافی داپلر را انجام دهند و جنین هیچ مشکلی نشان ندهد ولی بعد از تولد نوزاد مبتلا باشد ؟

– آیا کسانیکه که ازدواج غیر خویشاوندی دارند نیاز به انجام مشاوه ژنتیک دارند ؟

آن چیزی که غربالگری مشخص می کند تنها اختلالات کروموزومی است ولی نمی توان از آزمایشات غربالگری انتظار بررسی تمام موارد را داشت اختلالات کروموزومی تغییراتی هستند که در ساختار و تعداد کروموزوم ها ایجاد می شود ولی نباید انتظار شناسایی تمام اختلالات را از غربالگری ها داشت. به عنوان مثال اختلالات تک ژنی، یعنی اختلالاتی که بعلت جهش دریک ژن پیش می آید. در هر سلول انسان 46کروموزوم وجود دارد . به عنوان مثال وقتی یک جنین پسر یا دختر مبتلا به یک جابجایی قطعه ای بین کروموزوم 21و 14 است ممکن است غربالگری بطور معمول قادر به تشخیص این بیماری نباشد و این ها در حین بارداری از طریق بررسی های ژنتیکی دقیق برروی نمونه آمنیون (مایع درون جنین ) یا پرزهای کوریونی دور جنین قادر به تشخیص است. اختلالات تک ژنی قادر به تشخیص به راحتی نیست و این ها می طلبد که خانم دارای سابقه فرزند مبتلا قبلی یا سابقه فرد مبتلا در خانواده ، برای بارداری مجدد مراجعه کنند.

– مشاوره ژنتیک برای چه کسانی لازم است ؟

توصیه ما این است که هر زوجی در طول ازدواج یا قبل از ازدواج به مشاوره ژنتیک حداقل 1 بار مراجعه کند. بهترین زمان برای انجام مشاوره ژنتیک همان قبل از ازدواج است ولی اگر زوجین پیش از ازدواج مراجعه نکردند قبل از بارداری حتما به مشاوره ژنتیک مراجعه کنند. چنان چه زوجی نسبت فامیلی داشته باشند حتی درصورت عدم وجود فرد مبتلا در خانواده باز هم نیاز است که حتما به مشاوره مراجعه کنند. باید توجه داشت که قطعا علت بروز بیماری های ژنتیکی خاص ازدواج های فامیلی نمی باشد بلکه حتی در ازدواج های غیر خویشاوندی هم امکان بروز بیماری های ژنتیکی وجود دارد . و بهتر است که پیش از بارداری اقدامات لازم صورت گیرد نه اینکه موکول به حین بارداری شود زیرا بسیاری از تست های ژنتیکی زمان بر می باشند و ممکن است در حین بارداری زمان مناسب را از دست داد. مورد متداول که زیاد دیده می شود این هست که چنانچه بارداری قبلی مشکل داشت و گفته شده بود که نیاز نیست بررسی انجام شود و بارداری قبلی خوب پیش می رود این کار درستی نیست و اگر مشکلی در بارداری اول دیده شد حتما در اولین زمان ممکن مراجعه کنند چون با گذشت زمان، نوزاد متولد شده ممکن است فوت شود و اینکه حتی با گذشت زمان چنان چه جنینی مبتلا بود و سقط شد در اثر دور انداختن آن دیگر امکان نمونه برداری از جنین وجود ندارد بنابراین حتی اگر خانواده ای از نظر مالی مشکل دارند خواهشمند است مراجعه انجام شود تا حداقل نمونه گیری انجام شود چون در صورتیکه جنین از بین برود در واقع دست ما را برای بررسی های بعدی میبندد.

– اگر خانمی قبل از بارداری آزمایش NGS را انجام داده باشد آیا نیاز است در دوران بارداری آزمایشات غربالگری را انجام دهد؟

سوال اول که باید پرسید این است که آزمایش NGS به چه دلیلی انجام گرفته است ؟ به خاطر ازدواج فامیلی و اینکه حتی پدر و مادر خانم و آقا هم با هم فامیل هستند. اختلالات تک ژنی با آزمایشات غربالگری قابل شناسایی نیستند و در واقع آزمایش NGS که بطور معمول به خارج از کشور ارسال می شود کار آن بررسی تقریبا تمام ژن های یک فرد می باشد. این بررسی ها برای رفع نگرانی ها درمورد اختلالات تک ژنی است . به عنوان مثال یکی از نگرانی ها که می تواند باعث انجام تست NGS بشود ازدواج های فامیلی است که می تواند فرد را نگران کند که ممکن است فرزند مبتلا داشته باشد. که علت بیماری فرزند همین اختلال تک ژنی است. در چنین مواردی در صورتی که ریسک خطر بروز اختلالات تک ژنی در حین بارداری زیاد باشد، مثلا ازدواج فامیلی است. و پدر و مادر زوجین هم باهم فامیل هستند. توصیه میشود که NGS انجام دهند. و مشخص شود که ناقل چه ژن ها یی هستند و سبب چه بیماری هایی در فرزند می شوند. این آزمایش هیچ ارتباطی با انجام آزمایشات غربالگری حین بارداری ندارد. غربالگری باید جداگانه انجام شود. و نکته ای که وجود دارد این است که اگر این فرد پس از انجام آزمایش NGS مشخص شد که ناقل یک سری ژن جهش یافته می باشد و شوهرشان هم ناقل بود، نیاز به بررسی در حین بارداری دارد، باید به جای آزمایشات معمول غربالگری، یک نمونه گیری از جنین انجام دهند. که این نمونه گیری می تواند بر روی پرز های جنین در هفته ی 11 بارداری ( cvs ) باشد یا بر روی مایع آمنیون از هفته 15 بارداری به بعد و از این طریق می توان ژن های جهش یافته ای را که پدر و مادر ناقل آن بوده اند بر روی جنین بررسی کرد.

علاوه بر آن می توان بر روی همون نمونه جنین به منظور انجام تست های تکمیلی کاریوتایپ انجام داد. تا کروموزوم های جنین را از نظر تعدادی و ساختاری نیز بررسی کرد تا یک بررسی دقیق تر مشخص کننده ی وضعیت آن باشد و دیگر نیازی نیست که فرد آزمایشات غربالگری را انجام دهد.

 

– ما چه زمانی می توانیم بگوییم که یک مادر زمانی که باردار است، یک مادر باردار سالم در نظر گرفته می شود؟

یک مادر باردار، زمانی می تواند سالم تلقی شود که در واقع با آزمایشاتی که قبل از بارداری انجام می شود سلامتی آن مشخص شود و همچنین آزمایشاتی که در حین بارداری برای خود مادر انجام می شود نشان می دهد که مادر از سلامت کامل برخوردار است یا خیر. البته گاهی اوقات ممکن است که مادر سالم باشد و هیچ گونه مشکلی نداشته باشد ولی در حین بارداری تحت تاثیر شرایط مختلف طی تقسیمات سلولی، سلول تخم در جنین دچار مشکل شود، بنابراین جنین بیمار شود. به عنوان مثال سندرم داون، تریزومی 21.

– سوال بسیاری است که سابقه ی چنین بیماری را تاکنون در خانواده نداشتیم و هیچ فرد مبتلایی در خانواده وجود ندارد، پس چرا چنین مشکلاتی برایمان پیش آمده است؟

باید در جواب گفت که این اتفاقی است که یکی از فاکتورهای این علت سن بالای مادر می تواند باشد، که می تواند سبب شود اختلالاتی در حین بارداری پیش بیاید و تقسیم خوب پیش نرود و کروموزوم ها درست از هم جدا نشوند و باعث به وجود آمدن اختلالات کروموزومی شوند. در حالی که پدر و مادر کاملا سالم بوده و هیچ مشکلی هم ندارند ولی این اتفاقاتی که به صورت تصادفی پیش می آیند می توانند سبب شوند که جنین دچار مشکل شود و البته خیلی از این موارد به این شکل است که این اختلالات کروموزومی خاص آن بارداری است و نباید نگران شوند اگر جنین دچار مشکل بود و سقط انجام شد بارداری های بعدی هم قطعا دچار مشکل می شود اگر چه بهترین کار این است که روند های مشخصی برای هر بارداری تکرار شود. پسر خواهر خانمی با دختر برادر ایشان ازدواج کرده است و بعد از 4سال اقدام به بارداری کرده اند و دوتا از بچه های پدر و مادر خانم قبلا به بیماری پروانه ای مبتلا بوده اند که در دو ماهگی – سه ماهگی فوت شدند. حال این زوج هم دارای فرزند مبتلا به بیماری پروانه ای شده اند و فوت شده. قبل از فوت هم روی نوزاد و هم روی خانم و اقا آزمایشات ژنتیکی انجام شده و مشخص شده که ناقل این ژن جهش یافته بودند که نوزاد آن ها مبتلا به بیماری شده است.

– آیا برای بارداری بعدی جای نگرانی وجود دارد و چه اقداماتی لازم است انجام گیرد؟

بیماری پروانه ای یا EB (اپیدرمولیز بولوزا) یک اختلال تک ژنی است که در ازدواج های فامیلی هم می تواند به وجود بیاید. همانطور که گفته شد فردی که مبتلا است لازم است که از نظر ژنتیکی به کمک تست NGS بررسی شود تا ژن جهش یافته مشخص شود. حال این ژن مشخص شده در فرد مبتلا، در افراد دیگری که قصد ازدواج دارند یا قصد بارداری دارند بررسی می شود ولی نه از طریق آزمایش NGS بلکه از طریق تعیین ناقلی بررسی می شوند، که از نظر هزینه به صرفه تر است. حال زمانی که مشخص شود که زوجین ناقل ژن جهش یافته هستند راه هایی که پیش روی آن ها قرار دارد عبارتند از :

1.  به طور طبیعی بارداری صورت گیرد و سپس در حین بارداری آزمایشات مربوطه روی جنین صورت گیرد، اگر مبتلا بود که معرفی می شود به پزشکی قانونی جهت اقدامات سقط در صورت تصمیم پدر و مادر.
2. 2- راه دیگری که وجود دارد راه جدید تری است به نام PGD، در واقع روش های تشخیصی پیش از لانه گزینی که در این روش با همکاری با مرکز ناباروری از خانم و اقا تخمک و اسپرم گرفته میشود و به صورت مصنوعی لقاح انجام می شود و بررسی بر روی سلول تخم قبل از کاشته شدن انجام می گیرد. پس از بررسی ها چنان چه زیگوت (سلول تخم) سالم باشد از طریق IVF سلول تخم در رحم خانم کاشته می شود و در غیر این صورت کاشت انجام نمی گیرد. و با این روش قبل از جایگزینی سلول تخم در رحم مادر ما قادر به تشخیص بیماری های تک ژنی می باشیم.

– مردی با دختر عموی خود ازدواج کرده است. حاصل این ازدواج تولد 3فرزند بوده که هر سه مبتلا به بیماری لوکودیستروفی می باشند. یکی از این بچه ها که علاوه بر لوکودیستروفی، مبتلا به سایکوز هم می باشد ازدواج کرده و صاحب 2 فرزند می شود که هر دوی بچه ها او پسر و کاملا سالم می باشند. آیا نیاز است که برای آینده بررسی هایی روی این دو انجام شود؟

لوکودیستروفی نوعی اختلال تک ژنی می باشد و نیاز به بررسی می باشد و لازمه این بررسی این است که فرد مبتلا از نظر ژنتیکی بررسی شود و همانطور که قبلا گفته شد بعد از بررسی ژن های جهش یافته در افراد دیگر بررسی شود.
توصیه های پزشکی:

• مشاوره ژنتیک قبل از ازدواج می تواند از بروز بسیاری از معلولیت ها پیشگیری کند.
• مشاوره ژنتیک در مورد ازدواج های فامیلی یک ضرورت قطعی است.
• مشاوره ژنتیک در ازدواج های غیر فامیلی بسیار مفید و آگاه کننده است.
• زوج ها می توانند پیش از ازدواج با انجام مشاوره ژنتیک از احتمال بروز بیماری در کودک جلوگیری کنند.
• مشاوره ژنتیک را نباید با آزمایشات ژنتیک اشتباه گرفت و در بسیاری از موارد نیاز به انجام آزمایشات ژنتیکی نمی باشد.
• آزمایشات ژنتیک برای شرایط خاص و با تشخیص پزشک متخصص قابل انجام است.
• اگرچه بیماری های ژنتیکی قابل درمان نیستند اما قابل پیشگیری و کنترل هستند به همین خاطر مشاوره ژنتیک پیش از ازدواج بسیار کمک کننده و آگاهی دهنده می باشد.

– در حین بارداری با انجام چه تست های آزمایشگاهی می توانیم متوجه بشویم که اگر اختلالی وجود دارد سریعا اقدام کنیم؟

تست غربالگری می تواند کمک کننده باشد اگر چه دقت آن 100% نمی باشد. تست های دقیق تر که می تواند انجام شود بررسی روی CVS یا مایع آمنیوتیک می باشد و از طریق آن می توان اختلالات تک ژن را تشخیص داد و جنین را از لحاظ ساختار و تعداد کروموزم ها بررسی کرد. زمان سقط قانونی 18 هفته و 6 روز می باشد و بعد از آن سقط شرعی مجاز نمی باشد. البته نکته دیگری که می توان به آن اشاره کرد نوعی غربالگری در حین بارداری است، به نام آزمایش سل فری یا NIPT که نوعی غربالگری است ولی دقت آن حدود 98-99% است. و دقیق تر از روش های غربالگری معمول است و نمونه گیری آن یک روش غیر تهاجمی است و از طریق خون مادر بررسی می شود، فقط باید توجه داشت که این بررسی هم نوعی بررسی اختلالات کروموزومی است و فقط تعداد کروموزوم های اصلی جنینی یعنی 13.18.21 را از نظر تعداد بررسی می کند و قادر به تشخیص بیماری ها تک ژنی نیست.

بنابراین بسته به نوع مشکلی که وجود دارد، نوع تست مشخص می شود نه این که هر تستی انجام شود و باید دید که تست توانایی تشخیص چه مشکلی را دارد و می تواند چقدر کمک کننده باشد. بنابراین هر تستی جوابگوی هر مشکلی نیست.

– چه اختلالاتی می تواند باعث شود که حین بارداری تصمیم گرفته شود که جنین به دنیا نیاید؟

مرجع تصمیم گیری این موضوع پزشکی قانونی می باشد و ما فقط معرفی کننده افراد به سازمان هستیم تا براساس دستور عمل های موجود تصمیم گیری انجام شود. ولی به طور معمول اختلالاتی که سبب مشکلات جسمی شدید و کشنده شود و سبب عقب ماندگی های ذهنی و معلولیت ها و ناتوانی های جسمی شود، می توانند اقدام به سقط کنند. اگر چه ریز جزئیات بسیاری وجود دارد که پزشک قانونی باید تصمیم گیری کند.