تاثیر ژنتیک در بررسی علل سقط و ناباروری

علم ژنتیک چیست؟

سقط جنین و ناباروری:

معمولا 50% سقط های خود به خود در سه ماهه ی اول بارداری اتفاق می افتد که علل ژنتیکی و سیستم ایمنی از دلایل آن محسوب می شوند. همچنین ناباروری یکی از شایع ترین مشکلات بهداشتی جهان است. این مشکل حدود 15%زوج ها را درگیر می کند که حدود نیمی از این موارد یک عامل مردانه دخیل است. علت شناسی ناباروری مردان به صورت چند عاملی است و بسیاری از عوامل ژنتیکی و محیطی در بروز آن دخیل هستند، عوامل ژنتیکی شامل ناهنجاری های کروموزومی و جهش های تک ژنی می باشند که سبب ناباروری می شوند. تاخیر در ازدواج و بارداری علل عمده ی ناباروری و سقط جنین محسوب میشود با این حال با پیشرفت تکنولوژی های دنیا ناباروری بسیار کاهش یافت. ازدواج در سنین بالا ، زایمان های زودرس ، بیماریهای زمینه ای مثل دیابت ، فشار خون مادر ، بیماریهای کلیوی ،رشد کم مایع دور جنین ، بیماریهای قلبی و مشکل کروموزومی جنین از عواملی است که به بارداری پایان میدهد.

در ادامه مطلب در این نوشته به سوالات زیر پاسخ میدهیم :

• علت سقط های مکرر چه میتواند باشد ؟
• علم ژنتیک در درمان ناباروری چه نقشی دارد ؟
• علل ناباروری در خانم ها چه چیزی میتواند باشد ؟
• روش های درمان ناباروری چه چیزهایی است ؟
• چرا برای بررسی سقط های مکرر باید بررسی های ژنتیکی انجام گیرد؟
• عمدتا علل ناباروری در مردان چه چیزهایی میتواند باشد ؟
• روش هایی برای تشخیص بیماری قبل از بارداری در ژنتیک وجود دارد یا خیر؟

چه زمانی یک خانم دچار سقط جنین میشود و اصلا یک مادر از شروع بارداری تا چه زمانی از بارداری (هفته چند بارداری ) میتواند نگرانی برای سقط جنین نداشته باشد و از چه هفته ای به بعد سقط جنین دیگر اتفاق نمی افتد و مادر نباید نگرانی داشته باشد؟

هر زمان حین بارداری ، ممکن است بارداری دچار مشکل شود بنابراین نمی توان زمان مشخصی را بیان کرد که از آن زمان به بعد احتمال سقط و مرده زایی وجود ندارد. معمولا سقط ها براساس تجربه تا هفته 18تا 20 بارداری انجام میگیرد و موارد بعد از این هفته ها را مرده زایی میشناسند  اما بطور کلی در هر زمانی از بارداری نمیتوانند اتفاق بیافتند . علل سقط ها و مرده زایی ها باهم متفاوت هستند ممکن است یکسری از سقط ها علل آنها ژنتیکی باشد و چنانچه به دلیل ژنتیکی سقط افتاده باشد روش های بررسی هم میتواند بسته به نوع علت ژنتیکی متفاوت باشد

علت سقط های مکرر چیست ؟

معمولا دلایل سقط های مکرر میتواند مربوط به عوامل سیستم ایمنی ، عوامل ژنتیکی و یا عوامل محیطی باشد و گاهی اوقات میتواند بدلیل بیماریهای زمینه ای مادر باشد مثل اختلالات هورمونی ، مشکلات انعقادی میتواند پیش بیاید. اگر بخواهیم مسائل ژنتیکی مربوط به آن را بررسی کنیم اختلالات کروموزومی خیلی حائز اهمیت است و اگر در 3ماهه اول بارداری بخواهیم بررسی های ژنتیکی انجام دهیم معمولا مربوط به اختلالات کروموزومی است که با روش هایی ژنتیکی به کمک آزمایشات غربالگری قابل تشخیص هستند . در واقع اختلالات ژنتیکی که منجر به ایجاد مرده زایی میشوند در هفته بعد از 20هفتگی میتوانند به دلایل اختلالات تک ژنی باشند و از این طریق رشد جنین دچار مشکل میشود و یک سری ناهنجاری ها در جنین ایجاد شود و به این ترتیب باعث مرده زایی شوند.

منظور از اختلال کروموزومی چیست؟

اختلال  کروموزومی جهش نیست چون منظور از جهش تغییرات خیلی جزئی در واقع تغییرات نوکلئوتیدی است. که ساختار ژن را تحت تاثیر قرار میدهد و دچار تغییر میکند. ولی اختلالات کروموزومی به صورتی هستند که در ساختار و یا تعداد کروموزوم ها تغییر ایجاد میشود. و باعث ایجاد انواع بیماری های مثل تریزومی 13.18 میشوند که به دنبال آن سقط ممکن است اتفاق بیافتد.

آیا روش هایی وجود دارد که مادر قبل از تصمیم گرفتن به بارداری، متوجه شود که دچار بیماری است و آن بیماری ها منجر به سقط جنین او میشود؟

بله، هر خانمی قبل از اینکه بخواهد اقدام به بارداری کند باید تحت نظر پزشک متخصص زنان قرار بگیرد و در این زمان بررسی های معمول از جهت سلامتی مادر در زمینه های هورمونی، انعقادی، کم خونی و دیگر موارد انجام گیرد و چنانچه مادر از سلامتی کامل برخوردار بود اقدام به بارداری می کند ولی در دوران بارداری سلامت جنین از طریق آزمایشات غربالگری و تست های ژنتیکی قابل بررسی است. از قبل اختلالات کروموزومی قابل پیش بینی نیستند چون گاهاً ممکن است پیش بیایند یا خیر و این ها حین بارداری است که ممکن است به طور تصادفی براساس تصمیمات سلولی اتفاق بیفتد و خاص آن بارداری هستند.

اما نکته ای که میتواند حائز اهمیت باشد این است که در صورتی که در خانواده ای اختلالات تک ژنی وجود داشته باشد که بتواند در بارداری سبب سقط شود، به عنوان مثال اختلالات اسکلتی که قبل از بارداری قابل بررسی میباشند و میتوان ریسک خطر آن را محاسبه کرد و متوجه شد که آیا بارداری زوجین میتواند پر خطر باشد یا خیر و چنان چه ریسک خطر داشتند چه اقداماتی باید در حین بارداری انجام گیرد و نیاز به مشاوره ژنتیک و بررسی های ژنتیک برای زوج است.

خانم و آقایی ازدواج کرده اند که قبل از ازدواج به آن ها گفته شده که از نظر خونی به هم دیگر نمیخورد و بهتر است که ازدواج انجام نشود. آیا این زوج نمیتوانند صاحب فرزند شوند؟

باید گفت که به این سادگی ها هم نیست که تنها با انجام یک آزمایش خون ساده گفته شود که شما قادر به باروری میتوانی باشی یا خیر مگر اینکه یک آزمایش ژنتیک خیلی دقیق انجام گیرد برای هر فرد انجام شود و براساس آن تصمیم گرفته شود که بارداری بعدی به چه شکل باشد. ما هیچ موقع هم نمیتوانیم بگوییم به هیچ عنوان بارداری صورت نگیرد. و فقط ریسک خطر خاصی وجود دارد که میتوان قبل از بارداری بررسی های ژنتیکی روی خانم و آقا انجام گیرد و مشکلات مربوطه شناسایی شود و سپس در هفته ی 10 به بعد بارداری جنین از نظر مشکلات موجود شناسایی شده بررسی شود و چنان چه جنین مشکل حاد داشته باشد به مرکز پزشکی قانونی جهت سقط معرفی میشود و اینکه به فردی گفته شود که شما نمیتوانید باردار شوید صحبت درستی نیست.

آیا قبل از ازدواج میتوان از طریق علم ژنتیک نتیجه گرفت که آیا ممکن است در آینده دچار مشکلات ناباروری شد یا خیر؟

با پیشرفت هایی که اخیرا به وجود آمده ما قادر هستیم که تمام ژن های بدن یک فرد را بررسی کنیم که بسیار کامل و دقیق است و قسمت های مختلفی را میتواند در بر گیرد. بعضی از مواردی که این بررسی ها میتوان به آن ها پی برد عبارتند از اینکه آیا فرد میتواند دچار اختلالاتی شود که سبب ناباروری شود و یا اینکه سبب شود جنین فرد دچار اختلالاتی شود که منجر به سقط یا مرده زایی شود. بنابراین حتی قبل از ازدواج هم تاحدودی قابل تعین و تشخیص است. ولی بعضی از موارد هم مثل اختلالات کروموزومی چیزی نیست که قابل پیش بینی باشد و ممکن است برای هر جنین خانمی به صورت اتفاقی پیش بیاید و آن ها از طریق بررسی های ژنتیکی حین بارداری قابل تشخیص است و امروزه دست ما برای بررسی این موارد کوتاه نیست.

امروزه حتی در صورتی که زوجین دارای ژن جهش یافته ای باشند که ممکن است منجر به ناهنجاری های جنین شود، میتوان قبل از اقدام به بارداری با استفاده از روش PGD بارداری را کنترل کرد و جنین سالم را درون رحم مادر کاشت و ریسک بارداری پرخطر را کاهش داد. و یک راه بسیار مطمئن برای پیشگیری برای بروز اختلالات ژنتیکی است.

روش IVF چیست ؟

در واقع به انتقال سلول تخم ایجاد شده به صورت لقاح مصنوعی به داخل رحم مادر IVF گفته می شود که در روش PGD  پس از بررسی های لازم سلول تخم سالم از این طریق در داخل رحم مادر کاشته می شود.

اگر مشکلی ژنتیکی در بارداری های قبلی وجود داشته لطفاً قبل از اقدام به بارداری بعدی از طریق IVF  با یک مشاور ژنتیک مشورت کرده تا در صورت نیاز اقدامات لازم صورت گیرد.

خانمی صاحب یک فرزند مبتلا به کلیه ی پلی کیستیک بوده است که 12 ساعت بعد از تولد فوت شده، هم اکنون مجدد باردار شده و در هفته ی 7 بارداری است آیا از طریق بررسی های ژنتیکی می توان به این موضوع پی برد که آیا جنین مبتلا به این بیماری است یا خیر و اتفاق قبلی برای این جنین هم اتفاق افتد؟

اختلال کلیه پلی کیستیک بیشتر در ازدواج های فامیلی دیده می شود و به نسبت نادر می باشد و در واقع باعث اختلالات کلیوی برای جنین می شود و جزء مواردی است که باید بررسی های ژنتیکی قبل از بارداری بعدی به اندازه کافی انجام شود و این اختلال تک ژنی از طریق بررسی های ژنتیکی تشخیص داده شود و سپس برای بارداری بعدی اقدام کرد. زمانی که وجود جهش در خانم و آقا تشخیص داده شود و تایید شود سپس در هفته های 11 یا 15 بارداری می توان این جهش را بر روی جنین بررسی کرد و وجود یا عدم وجود جهش را تشخیص داد. از طریق آنومالی اسکن در هفته های بارداری بالا هم می توان قادر به تشخیص این بیماری تا حدودی شد و احتمال ابتلا جنین  به این بیماری برای بارداری بعدی حدود 25% است.

علل ناباروری در آقایان چه مواردیمی تواند باشد؟

علل متفاوتی می تواند سبب این اتفاق شود که ممکن است محیطی یا ژنتیکی باشد برخی از این عوامل عبارتند از :

1. در مورد عوامل ژنتیکی که سبب ناباروری می شوند می توان به یکسری اختلالات کروموزومی مثل سندرم کلاین فلتر اشاره کرد که نوعی اختلال تعدادی کروموزوم ها است و می توان گفت که از هر 1000 تا آقا یک نفر مبتلا می باشد و به نسبت شایع است.
2. از طرفی اختلالات ساختمانی کروموزوم ها چه در خانم، چه در آقا می تواند سبب سقط و ناباروری شود .
3. تغییرات هورمونی در آقایان
4. مسائل شغلی که ممکن است آقایان با موادی در ارتباط باشند مثل دود، بخارات فلزات سنگین و ….. که بر روی باروری تاثیر می گذارد
5. بالا بودن مصرف دخانیات
6. از جمله موارد دیگری که می تواند بر روی ناباروری آقایان اثر بگذارد می توان به واریکوسل اشاره کرد که این مورد معمولا توسط همکاران اورولوژیست به کمک آزمایشاتی مشابه اسپرموگرام که در آن مورفولوژی و تعداد و خصوصیات اسپرم بررسی می گردد، قابل تشخیص است.
7. گاهی اوقات ممکن است علت ناباروری در مردان به دلیل تغییرات ساختمانی در کروموزوم y باشد ، که در واقع کروموزوم y، همان کروموزومی است که سبب تعیین جنس مذکر در انسان می شود و چنانچه حذفی در این کروموزوم صورت گیرد می تواند سبب ناباروری شود.

خانمی بارداری اولشان می باشد و ازدواج آنها خویشاوندی نیست، غربالگری 3 ماهه ی اول را که انجام دادند ریسک خطر وجود داشته در حالی که سونوگرافی کاملا سالم است آیا نیاز به انجام آزمایشات ژنتیکی برای بررسی سلامت جنین وجود دارد؟

بررسی اختلالات کروموزومی در حین بارداری با روش هایی مثل غربالگری قابل انجام است. غربالگری همان طور که از اسم آن مشخص است یعنی یک روش غربال کردن و در واقع آماری است  و این روش ها قطعا و حتما روش های تشخیصی دقیق  نیستند و گاهاً دچار خطا می شوند و این طور نیست که فکر کنیم که اگر در غربالگری فرد ریسک خطری وجود دارد حتما جنین مبتلا بوده و باید سقط انجام گیرد. بلکه چنانچه غربالگری ریسک خطر داشت باید روش دقیق تر انجام گیرد و در واقع توصیه ای که توسط پزشک به ایشان شده است مثلا آمنیوسنتز یا تست سل فری ، که روش آمنیوسنتز با اینکه روش تهاجمی می باشد ولی جواب آن کاملا دقیق بوده و ریسک احتمال سقط آن کمتر از 1% می باشد و جای نگرانی برای سقط جنین وجود ندارد. البته تست سل فری با وجود اینکه نوعی آزمایش غربالگری است دقت آن حدود 98% می باشد و غیر تهاجمی بوده و تنها توانایی بررسی کروموزوم های 13،18،21 و جنسی جنین را از نظر تعدادی دارد و پزشک متخصص زنان بر اساس میزان ریسک خطر در آزمایش غربالگری یکی از این دو تست را پیشنهاد می دهد.

آیا ممکن است زوجی که ازدواج آن ها فامیلی بوده و صاحب یک فرزند هستند ناباروری ثانویه برای آن ها به وجود آید؟

بله، در اصل می توان گفت که ممکن است موارد مختلفی که باعث ناباروری می شود در یک دوره ی خاص به وجود آیند و از این رو حتی با وجود بارداری قبلی فرد دیگر قدرت باروری نداشته باشد. ولی نکته ای که می توان به آن اشاره کرد این است که معمولا اگر در مورد ژنتیک اختلالی وجود داشته باشد و سبب ناباروری شود به خصوص اگر مربوط به اختلالات کروموزومی باشد قابل رفع نیستند و برای قدرت باروری فرد نمی توان کاری انجام داد. ولی اگر عواملی باشند که محیطی یا هورمونی باشد می توان آن ها را درمان کرد و قابل رفع شدن هستند.

چه مواردی در غربالگری سه ماهه ی اول حائز اهمیت است؟

• PAPA
• Free-Beta HCG
• میزان NT
• سن مادر

توصیه های پزشکی:

1. توصیه می شود که در صورت وقوع سقط یا ناباروری با متخصص ژنتیک مشاوره نمایید.
2. چنانچه جنین باید سقط شود بررسی مایع آمنیوتیک توصیه می شود.
3. چنانچه به علت ناهنجاری های متعدد و تشخیص پزشک، جنین باید سقط گرددلازم است با متخصص ژنتیک نیز مشورت انجام گیرد.
4. در صورت اثبات ناباروری، قبل از اقداماتی شبیه IVF با متخصص ژنتیک مشورت نمایید.

آیا عللی که در مورد ناباروری مردان به آن ها اشاره شد در خانم ها هم می تواند وجود داشته باشد؟

بله، ولی با یکسری تفاوت ها . معمولا علت ناباروری در خانم ها بیشتر محیطی است تا ژنتیکی، به عنوان مثال:

1. ساختار رحم که ممکن است دچار اختلال شده باشد
2. مواردی مانند اختلالات هورمونی که تاثیرات مهمی بر روی ناباروری و سقط دارند
3. مواردی مربوط به تاثیرگذاری و ناسازگاری سیستم ایمنی
4. اختلالات کروموزومی مثل سندرم ترنر که می تواند سبب ناباروری شود

ولی در کل می توان گفت عللی که در خانم ها سبب ناباروری می شود بیشتر محیطی است تا ژنتیکی

نقش ژنتیک در درمان ناباروری چگونه است؟

زمانی که زوجین پس از اقدام به بارداری موفق به باروری نشدند بهتر است که در قدم اول به متخصص ژنتیک مراجعه کنند تا از نظر اختلالات ژنتیکی بررسی شوند چنانچه مشخص شد که اختلال ژنتیکی وجود ندارد سپس به مراکز باروری ناباروری ارجاع داده می شوند تا از طریق IVF کاشت انجام گیرد. زیرا اگر زوجی از نظر ژنتیکی اختلال داشته باشند حتی ممکن است قادر به بارداری مصنوعی هم نباشند و  انجام اقداماتی قبل از بررسی های ژنتیکی فقط صرف بیهوده زمان و هزینه باشد.

آیا علم ژنتیک در مبحث سقط جنین هم می تواند تاثیرگذار باشد؟

وقتی خانمی باردار می شود زمانی می توان گفت که ایشان دارای سقط های مکرر است که تعداد سقط های آن بیش از 2 تا باشد در غیر این صورت با وجود 1 یا 2 سقط جای نگرانی وجود ندارد ولی در صورتی که تعداد سقط های آن بیش از 2 بار بود حتما باید با پزشک متخصص مشورت کنند و توصیه ی اول به آن ها این است که به هیچ عنوان جنین سقط شده را دور نیانداخته و درون سرم فیزیولوژی ریخته و جهت بررسی های بیشتر برای ما آورده تا مشخص شود که علت سقط چه بوده و آیا علت سقط ژنتیکی بوده یا خیر تا برای بارداری های بعدی کمک کننده باشد.

روش های بررسی ناهنجاری های جنینی به وسیله علم ژنتیک وجود دارد؟

بله، در واقع این روش ها زمانی انجام می شود که ریسک خطر در بارداری وجود داشته باشد  و یا سابقه ی فرد بیمار در خانواده ی آن ها یا فرزند بیمار در بارداری قبلی وجود داشته باشد . که در این صورت بررسی هایی روی  جنین از طریق نمونه برداری از پرزهای کوریونی (CVS)  در هفته 11 بارداری و یا نمونه برداری از مایع آمنیون دور جنین از هفته ی 15 بارداری به بعد انجام می گیرد و یا بررسی قبل از بارداری از طریق یکسری آزمایشات به نام PND و PGD احتمال انتقال بیماری از والدین به فرزندان بر اساس الگوی وراثتی بیماری می باشد و بر اساس نوع وراثت تصمیم گیری به نوع بررسی و اقدامات لازم  می شود.